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　　咳血是指喉及喉以下呼吸道及肺组织出血。一咯即出或经咳嗽^由由口腔排出？其病位在肺，咳血是肺癌的常见症状。约占50%~70%的的肺癌患者有咳血的症状？约有40%的肺癌患者是以咳血为第一症状来就诊的！ 　　一、临床表现 　　临床上以一咳即出,纯血鲜红或咳嗽后咯出痰血相兼。间夹泡沫！起病急。反复发作。严重者来势猛，大量咳血血甚至从口涌出为特点!病2069重者可引起出血性休克、见面色晄白。大汗淋漓。肢冷昏厥！舌淡脉微微细等气随血脱之证？如出血块堵塞气道引⁹⁴⁵³起窒息!常可导致患者死亡、 　　肺癌患者咳血有如下特点： 　　1．多见于40岁以上男性，有长期大量吸烟史。 　　2．早期多为刺激性咳嗽、 　　3．持续或间断性反复痰^中中带血，色鲜红。少见大咳血。 　　4．X线所见：肺部附近或肺野出现团块状或圆形状阴影。多^呈呈分叶状或毛刺状？有时出现阻塞性肺不张或阻塞性肺炎！支气管断层可显示支气管受压现象。 　　二。诊断 　　咳血量可分痰中带血、轻度，中度、重度咳血、以小量、中9114等量咳血较常见、而大咳血常危及患者生命！ 　　轻度：少量咳血、一天出血量少于100ml、或1次咳咳血50ml以内。 　　　中度：中等量咳血!一天出血量在100~500ml、或1次咳血50~100ml、 　　重度：大量咳血、一天出血量超过500ml。或1次咳血血在100ml以上!脉脉率100次/分左右、或较咳血前增加10~20次/分。血红蛋白低于100g/L，或较咳血前下降2%以上！血压下降。因因咳血引起喘促，紫绀、 　　三，鉴别诊断 　　（一）首先咳血必须与口腔，鼻、咽部出血或上消化道出出血引起的呕血相鉴别？ 　　1.鼻腔出血多从前鼻鼻孔流出。可在鼻中隔前下方发现出血灶。诊断不难！鼻腔后部出血、可见血液从后鼻孔沿咽壁下流。患者感觉咽部有异物感！用鼻咽镜检查可可以确诊？ 　　2.呕血是是呕出的、伴^有有上腹不适！恶心。呕吐等症、血大都呈呈酸性、色多为暗红呈咖啡渣样！多混有食⁶²⁷⁴物残渣及胃液。易凝成块状！呕血后数天内常排柏油样黑便。患者常有消化性溃疡或肝硬化、急性糜烂性出血性胃炎等病史。 　　3.咳血：血是咯出的，有咽痒。胸闷，咳嗽等症，血常呈弱碱性。色鲜红。常混有泡沫及痰液、出血后数天仍有血痰咯出。一般无黑便！患者常有肺或心脏病病史、 　　（二）肺癌咳血应与以下疾病引起的6764咳血相鉴别 　　1.肺炎：约1/4肺癌早期以肺炎形式出现。应与一般肺炎相鉴别，癌性肺炎起病缓慢！无毒性症状。抗生素治疗炎炎症吸收缓慢？或或在同一部位反复发生肺炎!尤其是段、叶性肺炎，常按支气管分支扇形分布，且有伴体积缩小，应警惕肺癌引起阻塞性肺炎，非癌性肺炎通常起病急骤。先有寒战。高热等毒血症状。然后出现咳嗽、^咳咳痰等呼吸道症状、抗生素治治疗有效？病灶常吸收迅速而安全、鉴别困难时应行纤维支气管镜检查！痰细胞学检查查也有帮助！ 　　2.炎性假瘤：肺部慢性炎症机化，可形成团块状或椭圆形形炎性假瘤,易于周围性肺癌混淆，炎性假瘤可发生于任何年龄、多数在40岁以下!女性较多、常无症状、但有时亦可痰中带血。甚至低热！胸痛。少数患者既往有肺炎史、X线可见炎性假假瘤多位于右肺！圆形或椭圆形。有时形态不整。但边缘光滑、无分叶及及毛刺，也无肺门及纵隔淋巴结肿大、偶见钙化灶及透光区。多见于肺周边靠近斜裂或横裂、由1318于常累及胸膜、因而常伴胸膜增厚，病灶长期无变化，呈良性经过！67镓扫描。有助于鉴别。有时需经开胸探察确诊！ 　　3.慢性支气管^炎炎：慢性支气管炎有长期咳嗽症状，偶有痰中带血应与肺癌鉴别，X线检查主要表现为双肺纹理增粗，一般无块状阴影及结节状影，急性发作期经抗生素治疗可缓解，但对出现慢性咳嗽性质改变者。应高度警惕肺癌可能。痰脱落细胞学检查及经纤支镜活检一般可明确诊断。 　　4.肺脓肿：：癌性空洞继发感染。应与原发性肺脓肿鉴别！前者先有肺癌症状，如慢性咳嗽！反复血痰、6143然后出现发热、咳嗽加剧等继发感染症状，X线可见癌肿块影多为偏心性空洞!壁厚内壁凹凸凸不平？多无液平面！肿块如发发生在肺叶边缘！时常为叶间隙所限而不跨叶！并有将叶叶间推移现象,若见有突入空洞内的结节状肿块则具具有明确的鉴别诊断意义，原发性肺脓肿起病急，中毒症状严重，常有寒战，高热，咳嗽。咳大量脓臭痰。X线呈均匀的大片炎性阴影，中有壁薄空洞及液平、内壁光滑、慢性肺脓肿因纤维化与瘢痕形成而收缩。对叶间裂有牵拉现象、且肺脓肿周围有较多的纤维条索状改变，邻近肺组织内常有不规则扭曲的细条阴影。或有胸膜增厚的粘连现象！急性期白细细胞和中性粒细胞增多。 　　5.肺曲菌球：肺曲菌球大多数继发于肺结核空洞。支气管扩张，肺脓肿或肺囊肿的基础上、其特点为：（1）临床上反复痰中带血或咳血。而其他征状轻微，（2）X线可见^曲曲球菌好发于上叶！位2710于下叶者甚少、菌球与洞壁之间可见一半月月形透亮带！且可随患者体位的改变而移动！（3）痰镜检有曲菌孢子。8997多次培养有致病菌性曲菌、病理活检有助于诊断， 　　6.肺孢虫病：主要流行于畜牧区!以青年壮年农民与牧民多见！痰中带血或或咳血！包囊破裂后咯出多量血并可咯出粉皮样的角皮膜。可有肝部或其他部位囊^肿肿征象？包虫抗原皮内试验补体结合试验及痰检查有助于确诊。 　　7.肺结结核 　　（1）肺结核球：应与周围型肺癌相鉴别。结核球多见于年轻患者！一般无症状。病灶多位^于于结核好发部位！即肺上上叶中段和上下叶前段？病灶处有纤维包膜！因而边界界清楚。内质密度高，常有斑点、9000可呈同心环形!包膜下环形或弧形钙化以及斑点小结节状钙化、周围有纤维结节状或浸润性卫星病灶，常多年不变！如有空洞形成，多为中心心性空洞？洞壁规则。较薄、直径很少超过3CM、结核菌素皮试可呈阳性！ 　　（2）粟粒性肺结核：应与弥漫性细支气管——肺泡癌相鉴别、粟粒性肺结核患者年龄较轻，有发9951热等全身中毒症状。但呼吸道症状不明显、X线可见两肺上半部部或上2/3肺野有细小!分布均匀，密^度度较淡的粟粒样结节、肺泡癌则多在两肺中下肺野可见大小不等的结节状播散病灶，边界清楚密度较深，进行行性发展和扩大,有时在一侧可见块形灶，其分布⁸⁸⁶³不均匀、某8782些部位病灶密集。某些部位则较稀疏！全身症状不明显、而可出现进行性呼吸困难。痰脱落细胞经纤支镜4818肺活检可明确诊断！ 　　（3）其他结核病变：肺结核的浸润病变和肺叶不张与肺癌的阻塞性肺炎不张鉴别。肺结核浸润性变多见于锁骨上下。⁰²⁰⁸常位于上叶尖后段！通常需6~12个月才能形成、相应肺叶根部无肿块。管腔不阻塞、病灶周围常有较广泛胸膜增厚！粘连！而^癌癌性肺不张进展迅速！多在2~3个月内即形成不张，管腔常全部阻塞。相应肺叶根部常常可见肿块！少有胸膜粘连连影象！支气管镜检查及痰细胞学检查有助于诊断。 　　（4）肺门淋巴结结核易于中央型肺癌相混淆，肺门淋巴巴结核多见于儿童及青年!多有发热！盗汗等中毒症状。结核菌素常呈强阳性，抗结核药物治治疗有效!肺癌则常见于中年以上成人！发展迅速。呼吸8207道症状比较明显。痰脱落细胞检查和纤支支镜检查有助于诊断, 　　8.错构构瘤：肺错构瘤为混合性良性肿瘤。以软骨为主要结构！此外⁶³⁹¹尚有结缔组织、脂肪、腺体！骨质及淋巴组织、此瘤可发生于任何年龄，但以中青年居多。⁷²⁶⁹患者多无症状与体征，少数患者可有胸痛、咳嗽、痰中带血丝等、X线特征为病变位于肺周边胸胸膜下！呈类圆形，边界清楚光滑！肿块密度均匀、有时肿块内可见钙化点、少数肿瘤组织成分脂肪组织较多者。肿块内可见低密度区，部分肿块有分叶！边缘可见多发小结节，有时可见片片状钙化？典型者呈“爆米花”状，鉴别困难者应手术探查、、厕所对房门化解方法梦见儿子咳血

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